Simpel Funktionsmåling 
Udført af : 	Cpr/id/navn: 

Udført den :  ________- _________  år:  	

Egenvurdering 	
s1.		Egenvurdering for “dagen i dag”

Hvordan synes du dit helbred er alt i alt?	Fremragende	1¨
Vældig Godt	2¨
Godt	3¨
Mindre Godt	4¨
Dårligt	5¨		
s2.		Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre ?	Ja, for det meste	1¨
Ja, af og til	2¨
Nej, sjældent	3¨		
s3.		1. Bevægelighed	Jeg har ingen problemer med at gå omkring	1¨
Jeg har nogle problemer med at gå omkring	2¨
Jeg er bundet til sengen	3¨		
s4.		2. Personlig pleje
	Jeg har ingen problemer med min personlige pleje 	1¨
Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på 	2¨
Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på	3¨			
s5.		3. Sædvanlige aktiviteter 
arbejde, studie, husarbejde,  familie- eller fritidsaktiviteter	Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 	1¨
Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 	2¨
Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter	3¨		
s6.		4. Smerter/ubehag
	Jeg har ingen smerter eller ubehag	1¨
Jeg har moderate smerter eller ubehag 	2¨
Jeg har ekstreme smerter eller ubehag 	3¨		
s7.		5. Angst/depression
	Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret 	1¨
Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret 	2¨
Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret 	3¨		

Barthel-20 	

Dato	Spisning  (2)	Badning (1)	Personlig 
hygiejne
(1) 	Af- og påklædning
(2)	forflytning
(3)	mobilitet
(3)	trappegang
(2)	toiletbesøg
(2)	blære kontrol
(2)	tarm 
kontrol
(2)	Sum   	

     	
 	
 	
 	
 	
 	
 	
 	
 	
 	
 	
  	

Funktionstest 	
s8.		
Fysisk Funktionstest

	
1 Kunne pgl. rejse sig fra stolen ? 	1¨ja    2¨ja, men brugte arme    3¨nej 
Sæt kryds ved de 
trin som udførtes 
og antal sekunder ved 
det hvor pt./borger opgav.	Semi-ta10 s	¨ _______

    (Udføres først som orientering for at se om personen overhovedet kan rejse sig)
2 Tandem test - Stående Balance	Stå uden støtte 10 s.	¨ _______
    (Tandem test)	Semi-tandem 10 s	¨ _______
	Fuld tandem 10 s.	¨ _______

3 Timed Up & Go:  Blev testen fuldført : 	1¨ ja        2¨ nej, ville ikke        3¨ nej (personale)
	Hvis nej: 1¨ rejste sig ikke  2¨ inden vending 3¨ på vej retur
	Hvis ja : 	 Score: Sekunder i alt: _____,___
	Hjælpemidler anvendt 3: 1¨rollator 2¨stok  3¨andet: ______
4 Gentaget “oprejsning” fra en stol ? .......Antal gange på 30. sek: ________________		

Kognitiv OMC test 			
s9.		
OMC test. Spørg ud fra hjælpeskema 
Sæt ring om svar:	
Årstal

4    0	
Måned

3    0	
Klokken

3    0	
Tæl baglæns

4   2   0	
Måneder
omvendt
4   2    0	
Husket antal
ord ____ x 2= 	
Sum